경기도 (○○시군) 재난기본소득지급 신청서

성  명

생년월일

대리인과의 관계

주민등록주소

서명 또는 인(印)

※ 미성년 생략

휴대폰 번호

본인

(대리인)

위임인

서명 또는 인

위임인

서명 또는 인

위임인

서명 또는 인

위임인

서명 또는 인

본인(대리인)은 경기도 재난기본소득 지급(카드신청 및 수령)을 신청(신청위임)하고, 아래와 같이 개인정보의 수집 ‧ 이용 및 제공에 대하여 안내를 받았습니다.

◆ 개인정보 수집·이용에 관한 사항

항 목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 대리인과의 관계, 휴대폰 번호, 주소 선불카드 이용기록	재난기본소득 지급을 위한 처리	5년

※ 위의 개인정보 수집․ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부시 재난기본소득을 신청하실 수 없습니다. 동의하시겠습니까?                           동의□(부동의□)

◆ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

제공 받는자	제공 항목	제공 목적	보유기간
농협은행· 지역농협	성명, 생년월일, 대리인과의 관계 휴대폰 번호, 주소, 선불카드번호, 지급액	재난기본소득 지급을 위한 위탁업무 및 선불카드 승인처리	5년
경기도청	성명, 생년월일, 대리인과의 관계 휴대폰 번호, 주소, 선불카드번호, 지급액	재난기본소득 지급을 위한 처리	5년

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부시 재난기본소득을

신청하실 수 없습니다. 동의하시겠습니까?                           동의□(부동의□)

※「경기도 재난기본소득 지급 조례」 제7조에 따라 부정신청으로 인한 지급액은 환수처리 됩니다

※ 다른 사람의 명의 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는「형법」제231조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

□ 위 내용을 확인하였습니다.

2020년   4 월  20 일

신청인(대리인) 성명          (서명 또는 인)

◯◯시장·군수 귀하

카드번호

발급자

(서명 또는 인)

카드번호

카드번호